Skjema for rapportering av uønsket hendelse

*Må fylles ut

"*" obligatorisk felt

1. Type uønsket hendelse*

Ulykke/avvik

Nestenulykke

Tilstand/mangel

Forslag til forbedring

2. Dato for hendelsen*

3. Tidspunkt for hendelsen*

4. Innsatsområde*

Spesifiser hvor hendelsen har skjedd om annet er valgt:*

5. Nærmeste leder for dette området*

6. Beskrivelse av hendelsen*

Inkluder følgende informasjon i feltet for beskrivelse:

Situasjonen på skadestedet når hendelsen inntraff
Beskrivelse av hendelsesforløpet
Beskrivelse av evt. person- eller materiell skade
Forslag til forbedring

(NB! Ingen personnavn skal nevnes)

7. Årsak*

Beskriv i tekstfeltet det du forstår står som direkte årsak til til hendelsen. Dersom du kjenner til bakenforliggende hendelsesforløp, inkluder også det.

8. Tiltak*

Beskriv hvilke tiltak som er iverksatt som følge av hendelsen. Inkluder også informasjon om hvem som eventuelt er varslet (Politi, Arbeidstilsynet, pårørende, osv.)

9. Tilleggsinformasjon

Her kan du gi supplerende informasjon, hvis du ønsker det.

10. Signatur (angi din e-post i feltet nedenfor)*

Hvis vi har spørsmål for å få løst saken, så ønsker vi muligheten til å komme tilbake til deg.

Eller

Ønsker å være anonym.

Jeg ønsker å være anonym

Om du har lagt igjen epostadressen din vil du få en kopi av svarene dine sendt på e-post.